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Audioprothésistes
Ce formulaire est rempli afin que les dispensateurs de services assurés (audioprothésistes) autorisent la Régie à émettre tout chèque ou à effectuer un virement bancaire en paiement des services qui leur sont dus pour des services assurés réclamés selon les demandes de paiement portant, en plus de leur identification personnelle, le numéro de leur compte administratif collectif à l'ordre d'un tiers.
Lorsque tous les audioprothésistes d’un compte administratif collectif (société ou regroupement d’audioprothésistes) désirent que leur paiement soit déposé dans un même compte bancaire, identifié au nom de la société ou du regroupement, ils doivent tous remplir ce formulaire.
Par la suite, chaque audioprothésiste qui s’ajoutera au compte administratif collectif devra remplir le formulaire Mandat du dispensateur de services assurés autorisant la Régie à faire le paiement de ses services à l’ordre d’un tiers (4195). Les audioprothésistes faisant déjà partie de la société ou du regroupement n’auront pas à signer de nouveau ce formulaire.
Formulaire dynamique à remplir, imprimer et transmettre à la Régie à l’une des coordonnées suivantes :
Service de l’admissibilité, du paiement et de la révision Régie de l'assurance maladie du Québec C. P. 6600, succ. Terminus Québec (Québec) G1K 7T3
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