Comment obtenir une autorisation de paiement pour un médicament d'exception
(Article paru dans L'Actualité médicale le 25 avril 2012)
Cas clinique :
Mme Mercier, 73 ans, vous consulte pour un suivi de son diabète de type 2. Vous constatez que la metformine ne suffit plus à contrôler son diabète. Vous hésitez à lui prescrire une sulfonylurée en raison d’un antécédent d’allergie aux sulfamides. Vous désirez donc lui prescrire du JanuviaMC, un médicament d’exception. Elle est couverte par le régime public d’assurance médicaments. Que faites-vous?
La mesure des médicaments d'exception permet à l’ensemble de la population d’obtenir la couverture de certains médicaments si ces derniers sont utilisés dans le respect des indications donnant droit à leur paiement, établies par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux. Ces médicaments, accompagnés des indications en question, sont énumérés à l’annexe IX de la Liste de médicaments, document disponible en version papier
La version papier n’est plus disponible. ou en version électronique sur le site Internet de la Régie de l’assurance maladie du Québec.
Pour obtenir le remboursement d’un médicament d’exception, la personne assurée doit recevoir une autorisation préalable. Une demande d’autorisation de paiement doit donc être soumise à la Régie par un prescripteur autorisé. Plusieurs renseignements en relation avec les indications donnant droit au paiement sont essentiels à l’évaluation de cette demande. Afin de faciliter la tâche du prescripteur, la Régie a mis en place différents outils, notamment la codification, les formulaires spécifiques pour les médicaments d’exception non codifiés, et les services en ligne. La facilité d’utilisation et l’économie de temps font partie de leurs avantages. Vous trouverez plus d’information au sujet de la codification et des services en ligne dans les prochains numéros. Maintenant, voyons comment on obtient une autorisation pour un médicament d’exception non codifié au moyen d’un formulaire.
Les formulaires de demande d’autorisation
Depuis l’été 2011, de nouveaux formulaires sont offerts pour la plupart des médicaments d’exception non codifiés. Faciles et rapides à remplir, ces formulaires tiennent compte de l’approche clinique des prescripteurs et regroupent les éléments essentiels au traitement des demandes d’autorisation par la Régie. Ainsi, le patient bénéficiera d’un service plus rapide principalement en raison des allégements administratifs liés à l’envoi d’une demande d’autorisation complète dès la première fois. La Régie encourage fortement les prescripteurs à utiliser le formulaire spécifique au médicament nécessaire à leur patient. Les formulaires sont disponibles sur le site Internet de la Régie, à l’adresse indiquée à la fin de cet article.
S’il n’y a pas de formulaire spécifique pour le médicament d’exception non codifié concerné, le formulaire général n°3633, Demande d’autorisation de paiement – Médicament d’exception, peut être utilisé.
Cas clinique (suite) :
Pour connaître les indications donnant droit au paiement du JanuviaMC, vous consultez l’annexe IX de la liste. Vous constatez que l’une de ces indications correspond au cas de votre patiente. À partir du site Internet de la Régie, vous imprimez donc le formulaire de JanuviaMC, soit le no 8014. Vous vous assurez de bien compléter toutes les sections requises, vous le signez et le télécopiez à l’un des numéros ci-après :
- À Québec : 418 646-5653
- ou, ailleurs au Québec, sans frais : 1 866 312-3858
Vous pouvez aussi le poster à l’adresse qui suit :
Régie de l’assurance maladie du Québec
Expertise professionnelle (pharmacie) Q040
Case postale 6600
Québec (Québec) G1K 7T3
Exceptionnellement, une demande d’autorisation peut être soumise par téléphone lorsqu’un médicament d’exception est requis de façon urgente. Les médicaments d’exception dits d’urgence sont repérables dans la liste
par l’étoile [
] qui les précède, et seront traités en priorité.
Quel est le délai de réponse de la Régie?
Dans sa Déclaration de services aux citoyens, la Régie s’engage à répondre en quarante-huit heures à une demande d’autorisation relative à un médicament d’exception lorsque tous les renseignements nécessaires lui sont transmis. Pour un médicament d’exception considéré comme urgent, ce délai est de vingt-quatre heures.
Pour obtenir de l’information supplémentaire sur les mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception, la Régie vous invite à consulter la rubrique « Médicaments d’exception et Patient d’exception » dans la section « Professionnels » au www.ramq.gouv.qc.ca.