Éléments vérifiés
La Régie effectue la vérification de la facturation des professionnels
afin de déterminer la présence d’écarts. Elle peut ainsi
déceler :
Qu’est-ce qu’un écart de facturation?
Un écart de facturation peut consister en :
- une nette différence dans la facturation d’un professionnel
de la santé comparativement à celle de ses confrères (ou
d’une pharmacie comparativement aux autres pharmacies du
même territoire de CLSC). Il peut notamment s’agir :
- d’un nombre de services moyen plus élevé pour la visite de
chacun des patients ou, pour le pharmacien, d'un nombre
élevé de services dispensés par sa pharmacie,
- d’une facturation annuelle moyenne plus importante pour
chacun des patients ou chacune des pharmacies, en ce qui
regarde le pharmacien,
- de l’utilisation plus fréquente que la moyenne de certains
codes d’acte, ou codes de services ou d'interventions pour
le pharmacien;
- une différence dans la conduite d'un professionnel par
rapport à celle de ses confrères;
- une interprétation erronée de l’entente de la part du
professionnel.
Services non conformes
Ces services sont fournis par le professionnel de la santé et consignés
au dossier, mais ils ne sont pas conformes aux services facturés quant :
- aux termes de l’entente;
- à l’endroit où ils ont été fournis;
- au temps nécessaire pour les fournir;
- au délai de facturation;
- au nombre d’unités facturées;
- à l’utilisation des modificateurs.
Quelques exemples
- Un médecin facture un examen complet à la Régie. Sa note clinique
indique toutefois qu’il a effectué un examen ordinaire. Ainsi, l’acte
facturé est considéré comme étant non conforme aux termes
de l’entente.
- Un professionnel effectue un acte sous anesthésie locale. Toutefois, il le
facture à la Régie en utilisant le code d’un acte effectué
sous anesthésie générale.
- Un chirurgien buccal facture à la Régie deux greffes osseuses hétérogènes
au maxillaire supérieur. Cependant, les sites receveurs ne sont pas espacés
de deux centimètres.
- L’acte A est pratiqué et consigné au dossier, mais il est facturé
sous le code B.
- Un pharmacien facture un service au tarif régulier (Code O) alors qu'il s'agit
d'un service de pilulier (Code P).
Services non requis
Ces services ont réellement été fournis par le professionnel
de la santé et facturés à la Régie conformément
à l’entente. Cependant, ils ont été fournis plus fréquemment
que nécessaire ou de façon abusive.
Quelques exemples
- Un médecin facture à la Régie de multiples examens complets
pour le suivi d’une otite sans complications.
- Un médecin facture à la Régie un examen complet alors que son
patient le consultait pour une verrue plantaire.
- Un dentiste facture systématiquement une extension linguale avec l’obturation
d’une dent postérieure.
- Un spécialiste en chirurgie buccale facture à la Régie de multiples
visites à un patient hospitalisé, mais celui-ci ne présente
aucune condition particulière.
- Un pharmacien facture quatre consultations pour la contraception orale d’urgence
pour une même patiente la même semaine.
Services faussement décrits
Les services fournis par le professionnel de la santé ne correspondent pas
aux services qu’il a consignés au dossier de son patient et, par le
fait même, aux services facturés à la Régie. La non-concordance
se trouve entre les actes effectués et les actes consignés au dossier.
Quelques exemples
- La Régie vérifie auprès de personnes assurées si elles
ont reçu les services qu’a facturés un médecin. Celles-ci
informent la Régie qu’elles n’ont pas reçu les services
facturés, mais bien d’autres services. La Régie analyse la situation,
et constate que les services consignés aux dossiers ne sont effectivement
pas ceux qui ont été fournis. Le professionnel de la santé
n’a donc pas facturé les services qu’il a fournis, mais d’autres
services.
- L’acte A est pratiqué. Toutefois, c’est l’acte B qui est
consigné au dossier et qui est facturé à la Régie.
- Un pharmacien facture des services hebdomadaires pour une personne assurée
qui reçoit ses médicaments une fois par mois.
Services non assurés
Les services ont bien été fournis par le professionnel de la santé,
mais ils ne sont pas assurés en vertu de l’article 3 de la Loi sur
l’assurance maladie.
Quelques exemples
- Un médecin effectue un traitement de chirurgie esthétique non assuré
et le facture à la Régie.
- Un dentiste effectue des restaurations en composite sur des dents postérieures
et facture les services à la Régie. (Ces services ne sont pas assurés,
à l’exception des restaurations en composite sur les surfaces mésiales
et buccales des prémolaires supérieures.)
- Un spécialiste en chirurgie buccale fournit un service chirurgical pour des
raisons purement esthétiques et le facture à la Régie.
- Le pharmacien facture une magistrale non assurée en vertu de l’Entente
AQPP-MSSS.
Services non fournis
Ces services n’ont pas été réellement fournis ou ils
l’ont été par un autre professionnel que celui qui les a facturés
à la Régie.
Un exemple
- Un professionnel de la santé (un médecin, un dentiste, un spécialiste
en chirurgie buccale ou un optométriste) facture à la Régie
un examen ou un service pour une personne assurée qu’il n’a pas
rencontrée.