Le comité de révision
Le moment où il intervient
Quand un professionnel de la santé facture ses services à la Régie, il doit respecter les termes de l’entente. Il est aussi tenu, en vertu de la Loi sur l’assurance maladie, de facturer les services qui sont nécessaires au point de vue médical, dentaire, optométrique ou pharmaceutique.
Il se peut que la Régie soit d’avis que les services fournis n’étaient pas requis et, par conséquent, qu’ils ont été fournis plus fréquemment que nécessaire ou de façon abusive. Dans cette situation, la Régie en informe le professionnel et soumet le dossier à un comité de révision.
Généralement, le dossier du professionnel est soumis au comité de révision à la suite d’une visite d’inspection portant sur la nécessité des services fournis.
Son rôle
Le comité de révision doit faire l’une des deux recommandations suivantes à la Régie :
- payer le montant facturé par le professionnel de la santé, en totalité ou en partie;
- refuser de payer ce montant. S’il a déjà été payé, la Régie exigera un remboursement.
Comment il procède
Le comité de révision doit statuer sur la nécessité des services facturés, au point de vue médical, dentaire, optométrique ou pharmaceutique. Pour recommander à la Régie l’une de ces deux actions, il doit permettre au professionnel dont le dossier est à l’étude de lui fournir des explications. De plus, il peut :
- demander l’avis de l’ordre professionnel concerné;
- étudier certains dossiers des patients du professionnel.
Le comité de révision vérifie aussi s’il existe un écart de facturation considérable quant à la nécessité des services fournis. Pour ce faire, il compare, sur une période donnée, le profil de pratique d'un professionnel avec celui de professionnels d'une même discipline ou exerçant les mêmes activités dans des conditions ou des régions sociosanitaires semblables.
À la suite de la recommandation du comité
La Régie dispose de 30 jours pour rendre sa décision. Elle en informe le professionnel concerné, son ordre professionnel et son association professionnelle par écrit.
À la suite de la décision rendue par la Régie
Le professionnel qui se croit lésé par une décision rendue par la Régie peut la contester devant le Tribunal administratif du Québec, dans un délai de 60 jours. Le professionnel doit alors prouver que la décision de la Régie n’est pas fondée.
Si la décision de la Régie n’est pas conforme à la recommandation du comité, c’est la Régie qui devra prouver que sa décision est fondée.
Sa composition
Le comité de révision est indépendant de la Régie. Il est formé de pairs qui, à la suite d’une analyse poussée, font les recommandations appropriées à la Régie.
Chaque comité est composé de sept membres :
- deux membres sont choisis dans une liste fournie par l’ordre professionnel du médecin, du dentiste, de l'optométriste ou du pharmacien;
- trois membres sont choisis dans une liste fournie par son association professionnelle;
- un membre est un avocat inscrit au Barreau du Québec et nommé sur la recommandation de l’Office des professions du Québec;
- un membre est un fonctionnaire de la Régie; il n’a pas droit de vote.