Principales méthodes
L'analyse de la facturation
Ce que c'est
L’analyse de la facturation débute généralement par une
comparaison de la facturation d’un professionnel de la santé avec celle
de ses pairs.
Lorsqu’un représentant de la Régie constate un
écart de facturation, il peut être amené à effectuer
une analyse plus détaillée. Celle-ci est faite quand un professionnel
présente un profil de facturation qui se démarque de celui de ses
confrères.
Le représentant de la Régie mènera cette analyse dans le but
d’expliquer l’écart. Il utilisera ses connaissances cliniques
afin de comprendre l’écart observé et de tenter de l’expliquer
(par exemple, en démontrant l’existence d’une pratique particulière).
Si l’analyse permet d’expliquer l’écart
Le dossier est fermé. Aucune communication avec le professionnel n’est
généralement nécessaire. Il sera toutefois informé que
sa facturation a été analysée.
Si l’analyse ne permet pas d’expliquer l’écart
La Régie informe le professionnel à l’aide d’une lettre
et peut :
- lui demander d’expliquer l’écart observé ou de le corriger;
- lui demander des documents complémentaires, comme des copies des dossiers
de ses patients, des copies d'ordonnance ou de protocoles opératoires;
- effectuer une visite d’inspection afin d’analyser les services qui ont
été facturés à la lumière des documents contenus
dans les dossiers des patients et des explications du professionnel.
Notez bien…
Il se peut qu’un représentant de la Régie demande des renseignements
à un professionnel sans que la facturation de ce dernier soit analysée.
Par exemple, une copie d’un protocole opératoire ou des notes contenues
dans le dossier du patient peuvent être demandées pour :
- évaluer des demandes de paiement complexes;
- documenter une demande d’autorisation de chirurgie plastique;
- documenter la demande de traitement à l’extérieur du Québec
d’une personne assurée.
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Qui l'effectue?
L’analyse de la facturation est effectuée par des médecins,
des dentistes, des optométristes ou des pharmaciens employés par la
Régie. Leurs connaissances du contexte clinique et des ententes en vigueur
les aident à mener à bien cette évaluation.
En plus de leurs obligations inhérentes à leur statut d’employés
de la fonction publique, ils doivent respecter le code déontologique de leur
profession. Les analyses qu’ils mènent sont conduites sans préjugés.
Ils doivent faire preuve d’objectivité, d’impartialité
et d’honnêteté dans les conclusions qu’ils tirent.
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La visite d'inspection
La Régie effectue une visite d’inspection quand
elle a besoin de comprendre comment facture un professionnel de la santé
et quelles sont les particularités de sa situation. Pendant une telle visite,
le professionnel dont la facturation est analysée est appelé à :
- commenter les écarts de facturation
qu’a observés la Régie;
- donner sa version des faits;
- expliquer le contexte de sa pratique professionnelle.
Notez bien…
La visite d’inspection s’inscrit dans une démarche d’analyse
des écarts de facturation. Elle ne signifie pas que la Régie a des
motifs de croire qu’une irrégularité a été commise.
Toute visite d’inspection est effectuée dans un esprit d'ouverture.
En aucun cas la bonne foi du professionnel n’est mise en doute.
Comment cela se passe-t-il?
Le représentant de la Régie téléphone ou envoie une
lettre au professionnel afin de l’informer qu’il fera une visite d’inspection.
Le moment du rendez-vous est fixé par le professionnel et l’inspecteur.
Ce dernier indique au professionnel la nature des services qui sont à l’étude.
Un
dépliant expliquant ce qu’est une visite d’inspection
sera également envoyé au professionnel. Voir le dépliant pour les pharmaciens et celui pour les autres professionnels.
Pendant la visite, des dossiers seront consultés. Ils peuvent concerner des
services facturés qui n’ont pas encore été payés
ou des services pour lesquels le professionnel a été rémunéré
dans les 36 derniers mois.
Généralement, l’inspecteur étudie les dossiers afin de
vérifier, par exemple, si les notes cliniques ou les ordonnances sont conformes
aux services facturés et si les exigences de l’entente sont respectées.
Il rencontre par la suite le professionnel pour obtenir des précisions sur
le contexte de sa pratique.
L’inspecteur s’assure de bien comprendre le profil de pratique du professionnel
et de recueillir ses explications. Par exemple, il peut poser des questions visant
à cerner le volume d’activité du professionnel, à connaître
son horaire de travail et à saisir les particularités de sa pratique.
Ces renseignements lui permettront de comprendre la raison de l’écart
de facturation constaté.
Où cela se passe-t-il?
Les représentants de la Régie se rendent habituellement dans le milieu
de travail du professionnel. À la demande de celui-ci, la rencontre peut
aussi avoir lieu dans les bureaux de la Régie à Montréal ou
à Québec.
Combien de temps la visite dure-t-elle?
Pour les médecins, dentistes, spécialistes en chirurgie buccale et
les optométristes, la visite d’inspection peut durer d’une demi-heure
à quelques heures.
Pour les pharmaciens, la visite durera souvent une journée complète
puisqu’elle a lieu durant les heures ouvrables de la pharmacie, qu’il
faut analyser plusieurs ordonnances et, enfin, qu’une discussion avec le pharmacien
propriétaire sur les demandes de paiement concernées est souvent essentielle.
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Après une visite d'inspection
Le dossier du professionnel est étudié par un comité composé
de professionnels de la santé employés par la Régie.
Si l’écart de facturation est expliqué
Si l’analyse des divers documents et l’information reçue permettent
d’expliquer l’écart constaté, le dossier est fermé.
Le professionnel en est alors informé.
Si l’écart de facturation n’est pas expliqué
Selon le problème, la suite donnée au dossier peut prendre l’une
des formes suivantes :
- pour les médecins, dentistes, spécialistes en chirurgie buccale et
optométristes : une seconde visite d’inspection, pendant laquelle les
dossiers seront étudiés de façon plus approfondie. La vérification
pourra couvrir une plus longue période, et porter sur un plus grand nombre
de codes d’acte et de dossiers. Une seconde visite d’inspection est
possible, par exemple quand l’écart de facturation constaté
est complexe, si plusieurs codes d’acte sont impliqués ou si des précisions
supplémentaires du professionnel s’avèrent nécessaires;
- pour les pharmaciens : une demande de copies d’ordonnances supplémentaires,
afin de permettre réaliser une étude plus approfondie de la facturation
de certains services;
- une révision interne, dans
le cas où les services
ne sont pas facturés conformément à l’entente,
donnant lieu à une récupération financière;
- un renvoi devant le comité de
révision, lorsqu’il existe une possibilité que les
services fournis n’étaient pas requis au point de vue médical,
dentaire, optométrique ou pharmaceutique;
- une enquête, quand le contenu du dossier porte à croire qu’il
peut s’agir d’un cas de
services non fournis ou de
services faussement décrits. Il en est de même si le contenu
du dossier révèle une
facturation non conforme systématique sans qu’il y ait difficulté
d’interprétation de l’entente par le professionnel.
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L’enquête
L’enquête consiste à analyser une situation irrégulière.
Elle peut être instaurée à la suite d’une dénonciation
ou d’une vérification auprès des personnes assurées visant
à savoir si les services facturés à la Régie ont réellement
été fournis.
Une enquête peut aussi avoir lieu à la suite d’une
visite d’inspection dans le cas où le contenu du dossier porte
à croire que :
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Comment cela se passe-t-il?
Un enquêteur rencontre le professionnel afin :
- de lui offrir la possibilité de présenter sa position;
- d’avoir des explications;
- de consulter et de recueillir des documents de facturation pertinents, selon la
situation.
L’enquête peut mener à une récupération financière
et, s’il y a lieu, à divers recours légaux.
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Qui l’effectue?
L’enquête est effectuée par des professionnels de la Régie
formés aux méthodes d’enquêtes. Si nécessaire,
un médecin, un dentiste, un optométriste ou un pharmacien de la Régie
peut être appelé à fournir une expertise professionnelle à
l’enquêteur.
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Comment se préparer?
À une visite d'inspection ou à une enquête
La visite d’inspection peut concerner les services qu’a facturés
un professionnel ou pour lesquels il a été rémunéré
dans les 36 derniers mois. Il peut donc être utile de déterminer les
éléments qui ont pu avoir une incidence sur son profil de facturation
et les variations potentielles de son mode de fonctionnement pendant cette période.
Il est aussi recommandé de relire les sections de l’entente qui concernent
les services vérifiés.
Si nécessaire, il ne faut pas hésiter à
demander de l’aide.
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Planifier la visite d’un inspecteur ou d’un enquêteur
Le professionnel doit s’assurer :
- de choisir un moment et un endroit où il est sûr de ne pas être
dérangé;
- d’être disponible au moment convenu;
- d’avoir en main les dossiers demandés.
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Pendant la visite
Le professionnel peut proposer une pause, si la rencontre est longue ou s’il
se sent fatigué.
Pour bien comprendre ce qui se passe…
Il ne faut pas hésiter à poser des questions à l’inspecteur
ou à l’enquêteur afin de bien comprendre le processus en cours
et les enjeux qui y sont liés.
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Quelques conseils généraux
La Régie émet ces quelques recommandations à l’intention
des professionnels de la santé afin :
- de prévenir la visite d’inspection ou l’enquête;
- qu'ils soient en mesure d’expliquer leur situation à un représentant
de la Régie, si une visite d’inspection ou une enquête s’avérait
nécessaire.
Bien comprendre son entente
Il est important de bien comprendre son entente et de facturer en conformité
avec celle-ci. Il faut toujours garder en mémoire que les services facturés
doivent également avoir été fournis, être assurés
et être nécessaires au point de vue médical, dentaire, optométrique
ou pharmaceutique.
Le professionnel qui doute de la façon de facturer des services rendus ou
qui comprend mal son entente peut communiquer avec son association professionnelle.
Elle sera en mesure de l’aider. Il peut aussi communiquer avec le
Centre d'assistance aux professionnels ou, pour les pharmaciens, avec le
Centre de support
aux pharmaciens.
Utiliser les bons codes d’acte (code d'intervention pour les pharmaciens)
Le professionnel doit s’assurer d’utiliser les bons codes d’acte
ou d'intervention pour les pharmaciens. Un mauvais usage de ceux-ci peut fausser
son profil de pratique.
Bien tenir ses dossiers
Il importe que les dossiers des patients soient bien documentés et qu’ils
respectent les recommandations de l'ordre professionnel. Un dossier contenant des
données valides devrait bien décrire l’état du patient
ainsi que les actes pratiqués par le professionnel. Pour les pharmaciens,
certains services exigent qu’une note soit portée au registre.
Afin d’éviter toute fausse interprétation ou confusion, les
notes cliniques doivent être lisibles.
Des dossiers bien tenus constituent un outil important dans le processus d’analyse
de la facturation. Plus un dossier est complet, plus il est utile pour attester
les événements survenus.
Si les dossiers ne peuvent être présentés à la Régie
sans raison adéquate ou qu’aucune note n’y a été
inscrite, la Régie peut considérer le service faisant l’objet
d’une analyse comme n’ayant pas été fourni. Son paiement
pourrait ainsi être remis en question.
Notez bien…
Un dossier ne doit jamais être altéré. Lorsqu’un professionnel
souhaite y apporter une correction, il doit rédiger une note complémentaire.
Celle-ci doit indiquer la date de la correction, ainsi que le recommandent les ordres
professionnels. De plus, tout passage rayé doit demeurer lisible.
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Le respect de la confidentialité
Les dossiers des patients que le représentant de la Régie demande
à voir sont confidentiels. L’inspecteur et l’enquêteur
peuvent toutefois exiger de les consulter en vertu de la Loi sur la Régie
de l’assurance maladie. En effet, celle-ci stipule qu’un professionnel
doit fournir à la Régie les renseignements dont elle a besoin pour
vérifier la rémunération des services fournis.
Les documents transmis à la Régie sont gardés en lieu sûr.
Tout est mis en œuvre pour préserver la confidentialité des
dossiers et pour ne pas divulguer l’identité des patients concernés.
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