Formulaires

Un formulaire qui peut être rempli et transmis directement via les services en ligne de la Régie est représenté par l'élément suivant :

La Régie vous offre 14 services en ligne, un bon moyen d'épargner du temps, de la paperasse et d'accélérer les traitements. Pour plus d'information.

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Lorsqu'un formulaire est disponible sous le format ADOBE PDF :
 

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Lorsqu'un formulaire est accompagné d'un guide de remplissage :

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Finalement, vous pouvez utiliser INFO-PROF, notre service d'accès téléphonique automatisé, ou la télécopie pour commander des formulaires.

Catégories

• Inscription du professionnel auprès de la Régie et gestion de la participation au régime
• Gestion des comptes administratifs et des coordonnées auprès de la Régie
• Facturation informatisée (agence de traitement de données)
• Demandes de paiement et de révision

• Demandes de remboursement de dépenses admissibles
• Patient et médicament d'exception
• Avis d'assignation
• Autres formulaires

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  Inscription du professionnel auprès de la Régie et gestion de la participation au régime

  
  Nouveau médecin voulant s'engager:

  • Demande d'inscription du professionnel de la santé (no 3003)
  • Demande de matériel de facturation pour dispensateur de services (no 2907)
  • Autorisation de paiement par dépôt direct (no 2914)

  Médecin hors du Québec voulant s'engager:

  • Demande d'inscription du professionnel de la santé (no 3003)
  • Attestation du droit d'exercice - Professionnel de la santé hors du Québec (no 3035)
  • Demande d'adhésion - Professionnel de la santé hors du Québec (no 3056)
  • Demande de matériel de facturation pour dispensateur de services (no 2907)
  • Autorisation de paiement par dépôt direct (no 2914)
  • Changement d'adresses (no 3102)
  • Avis de désengagement, de réengagement ou de non participation (no 1378)
  • Information et inscription aux services en ligne de la Régie
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  Gestion des comptes administratifs et des coordonnées auprès de la Régie
  • Demande de numéro de compte administratif (individuel ou collectif) et avis de pratique en groupe ou en société (no 3006)
  • Professionnel qui s'associe à un groupe ou une société déjà en opération et qui désire s'inscrire au même compte administratif collectif de celui-ci pour indiquer les activités professionnelles qu'il y exerce (no 3006)
  • Mandat autorisant un tiers à signer les relevés d'honoraires et les demandes de paiement (no 3005)
  • Mandat pour le paiement des honoraires à l'ordre d'un tiers (no 3004)
  • Autorisation de paiement par dépôt direct (no 2914)
  • Changement d'adresses (no 3102)
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  Facturation informatisée (agence de traitement de données)
  • Description du système de facturation informatisée (no 2102)
  • Demande d'accréditation ou de retrait, et renseignements pour facturation informatisée (no 2404)
  • Demande d'accréditation ou de retrait et renseignements pour facturation informatisée - Professionnel de la santé hors Québec (no 3018)
  • Mandat donné à une agence commerciale de traitement de données (no 2788)
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  Demande de paiement et de révision
  • Demande de paiement - médecin (Acte) - sans enveloppe (no 1200)
  • Demande de paiement - médecin (Acte) - avec enveloppe (no 1201)
  • Demande de paiement - Tarif horaire, honoraires forfaitaires et vacation (no 1215)
  • Demande de paiement - Honoraires fixes et salariat (no 1216)
  • Demande de paiement à l'assurance hospitalisation, rémunération à l'acte (SLE) - format continu (no 1606)
  • Demande de paiement - Rémunération mixte (no 3743)
  • Réclamation à une autre province pour services médicaux rendus au Québec (no 2688)
  • Demande de révision suite à un refus de paiement de la Régie (no 1549)
  • Document complémentaire - Considération spéciale (no 1944)
  • Autorisation de paiement par dépôt direct (no 2914)
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  Demandes de remboursement admissibles
  • Demande de remboursement des frais de déplacement (no 1988)
  • Demande de remboursement des mesures incitatives (no 3336)
  • Demande de remboursement relative à l'assurance responsabilité professionnelle (no 2904)
    • Enveloppes pour demande de remboursement (no 3550)
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  Patient et médicament d'exception
  • Voir la section sur les médicaments d'exception et le patient d'exception
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  Avis d'assignation
  • Avis d'assignation - Services de laboratoire en établissement - Microbiologie-infectiologie - Addendum 5 (no 3799)
  • Avis d'assignation - Services de laboratoire en établissement - Hématologie - Addendum 6 (no 3880)
  • Avis d'assignation - Services de laboratoire en établissement - Biochimie médicale - Addendum 3 (no 4091)
  • Avis d'assignation - Services de laboratoire en établissement - Anatomo-pathologie - Addendum 2 (no 4169)
  • Avis de service et d'assignation à remplir par les établissements de santé
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  Autres formulaires
  • Déclaration du territoire de pratique principale (Annexe 19)
  • Commande de formulaires papier (no 1491)
  • Demande de matériel de facturation pour dispensateur de services (no 2907)
  • Demande de remboursement à la personne assurée sans carte d'assurance maladie valide (no 1800)
  • Professionnels à salaire ou honoraires fixes
    • Demande initiale pour invalidité (no 3913)
    • Demande de prestations - Assurance invalidité (no 3912)
    • Rapport d'évolution pour invalidité (no 3914)
  • Avis de service et d'assignation à remplir par les établissements de santé
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