Formulaires

Un formulaire qui peut être rempli et transmis directement via les services en ligne de la Régie est représenté par l'élément suivant :

La Régie vous offre 16 services en ligne, un bon moyen d'épargner du temps, de la paperasse et d'accélérer les traitements. Pour plus d'information.

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Lorsqu'un formulaire est disponible sous le format ADOBE PDF :
 

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Lorsqu'un formulaire est accompagné d'un guide de remplissage :

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Finalement, vous pouvez utiliser INFO-PROF, notre service d'accès téléphonique automatisé, ou la télécopie pour commander des formulaires.  

Catégories

• Inscription du professionnel auprès de la Régie et gestion de la participation au régime
• Gestion des comptes administratifs et des coordonnées auprès de la Régie
• Facturation informatisée (agence de traitement de données)
• Demandes de paiement et de révision

• Demandes de remboursement admissibles
• Patient et médicament d'exception
• Inscription, prise en charge et suivi de la clientèle
• Mesures spécifiques
• Autres formulaires

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  Inscription du professionnel auprès de la Régie et gestion de la participation au régime

  
  Nouveau médecin voulant s'engager :

  • Demande d'inscription du professionnel de la santé (no 3003)
  • Demande de matériel de facturation pour dispensateur de services (no 2907)
  • Autorisation de paiement par dépôt direct (no 2914)

  Médecin hors du Québec voulant s'engager :

  • Demande d'inscription du professionnel de la santé (no 3003)
  • Attestation du droit d'exercice - Professionnel de la santé hors du Québec (no 3035)
  • Demande d'adhésion - Professionnel de la santé hors du Québec (no 3056)
  • Demande de matériel de facturation pour dispensateur de services (no 2907)
  • Autorisation de paiement par dépôt direct (no 2914)
  • Changement d'adresses (no 3102)
     
  Avis de désengagement, de réengagement ou de non-participation (no 1378)
   

  Information et inscription aux services en ligne de la Régie

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  Gestion des comptes administratifs et des coordonnées auprès de la Régie
  • Demande de numéro de compte administratif (individuel ou collectif) et avis de pratique en groupe ou en société (no 3006)
  • Professionnel qui s'associe à un groupe ou une société déjà en opération et qui désire s'inscrire au même compte administratif collectif de celui-ci pour indiquer les activités professionnelles qu'il y exerce (no 3006)
  • Mandat autorisant un tiers à signer les relevés d'honoraires et les demandes de paiement (no 3005)
  • Mandat pour le paiement des honoraires à l'ordre d'un tiers (no 3004)
  • Autorisation de paiement par dépôt direct (no 2914)
  • Changement d'adresses (no 3102)
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  Facturation informatisée (agence de traitement de données)
  • Description du système de facturation informatisée (no 2102)
  • Demande d'accréditation ou de retrait, et renseignements pour facturation informatisée (no 2404)
  • Demande d'accréditation ou de retrait et renseignements pour facturation informatisée - Professionnel de la santé hors Québec (no 3018)
  • Mandat donné à une agence commerciale de traitement de données (no 2788)
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  Demande de paiement et de révision
  • Demande de paiement - médecin (Acte) - sans enveloppe (no 1200)
  • Demande de paiement - médecin (Acte) - avec enveloppe (no 1201)
  • Demande de paiement - médecin (Acte) - format continu (no 1063)
  • Demande de paiement - Tarif horaire, honoraires forfaitaires et vacation (no 1215)
  • Demande de paiement - Honoraires fixes et salariat (no 1216)
  • Demande de paiement à l'assurance hospitalisation, rémunération à l'acte (SLE) - format continu (no 1606)
  • Réclamation à une autre province pour services médicaux rendus au Québec (no 2688)
  • Demande de révision suite à un refus de paiement de la Régie (no 1549)
  • Document complémentaire - Considération spéciale (no 1944)
  • Autorisation de paiement par dépôt direct (no 2914)
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  Demandes de remboursement admissibles
  • Demande de remboursement des frais de déplacement (no 1988)
  • Demande de remboursement des mesures incitatives (no 3336)
  • Demande de remboursement - Programme de formation continue (no 3814)
  • Demande de remboursement relative à l'assurance responsabilité professionnelle (no 2904)
    • Enveloppes pour demande de remboursement (no 3550)
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  Patient et médicament d'exception
  • Voir la section sur les médicaments d'exception et le patient d'exception
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  Inscription, prise en charge et suivi de la clientèle
  • Inscription ou modification de l'inscription d'un cabinet médical (no 4066)
  • Modification de l'inscription auprès d'un médecin de famille hors GMF (no 4094)
  • Formulaire d'inscription auprès d'un médecin de famille (no 4096)
  • Rétablissement d'une inscription auprès d'un médecin de famille (no 4055)
  • Inscription auprès d'un médecin de famille – Informations pour prendre une décision éclairée (no 4107)
  • Renseignements sur les groupes de médecine de famille (no 4095)
  • Consentement à la pratique de groupe aux fins de paiement du forfait de responsabilité (no 4060)
  • Avis d'absence et de prise en charge temporaires aux fins de paiement du forfait de responsabilité (no 4072)
  • Partenariat entre IPS-SPL et médecins partenaires
    • Adhésion ou modification de l'adhésion à la Lettre d'entente n° 229 (no 4142)
    • Annexe à l'adhésion ou modification de l'adhésion à la Lettre d'entente n° 229 (no 4153)

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  Mesures spécifiques

  • Avis de conformité - Plan régional d'effectif médicaux (PREM)
  • Déclaration de pratique principale continue dans les territoires désignés (no 3789)
  • Professionnels à honoraires fixes
    • Demande initiale pour invalidité (no 3913)
    • Demande de prestations - Assurance invalidité (no 3912)
    • Rapport d'évolution pour invalidité (no 3914)
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  Autres formulaires
  • Commande de formulaires papier (no 1491)
  • Demande de matériel de facturation pour dispensateur de services (no 2907)
  • Demande de remboursement à la personne assurée sans carte d'assurance maladie valide (no 1800)
  • Certificat médical - Exemption de photo et/ou de signature - Carte d'assurance maladie du Québec (no 4086)
  • Fiche d'information - Programme de soutien à domicile du CLSC (no 3726)
  • Avis d'assignation - Services de laboratoire en établissement - Biochimie médicale (Préambule particulier) (no 3795)
  • Avis de service à remplir par les établissements de santé
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