Médecins omnipraticiens
Médicaments
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Renseignements généraux
La mesure du patient d’exception permet la couverture, par le régime
public d’assurance médicaments, de médicaments non inscrits
à la Liste de médicaments ou de médicaments d’exception
prescrits pour une indication thérapeutique ne figurant pas à la Liste.
Ces médicaments doivent être d’une nécessité particulière
et exceptionnelle pour la personne assurée.
La notion de nécessité particulière fait référence
au caractère unique de la personne assurée et de son besoin pour le
médicament demandé. La décision rendue est individualisée
sur la base des conditions établies par règlement et d’une documentation
scientifique appropriée soutenant l’utilisation du médicament
dans l’indication thérapeutique spécifique à la personne
assurée.
Pour obtenir le remboursement d'un médicament selon la mesure du patient
d'exception, une personne assurée doit obtenir une autorisation préalable
de la Régie. Pour ce faire, une demande d'autorisation de paiement doit être
soumise par un prescripteur autorisé en utilisant le formulaire
Mesure du patient d'exception - Demande d'autorisation de paiement n° 3996
ou en utilisant les
services en ligne.
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Conditions établies par règlement
- Le médicament doit être admissible à la mesure
du patient d’exception
- La condition médicale de la personne assurée doit être
chronique
- La condition médicale de la personne assurée doit être
grave
- Le médicament demandé doit être un traitement de
dernier recours pour la personne assurée
-
Le médicament doit être admissible à la mesure du patient
d’exception
Pour être admissible, un médicament doit appartenir à l’une
ou l’autre de ces catégories :
- Médicament d’exception demandé pour une indication thérapeutique
différente de celle(s) prévue(s) à la Liste de médicaments;
- Médicament non inscrit à la Liste de médicaments et
pour lequel l’une des conditions suivantes s’applique :
- Médicament manufacturé, commercialisé au Canada et porteur
d’un DIN Drug Identification Number
(Numéro d'identification du médicament) attribué
par Santé Canada;
- Médicament manufacturé, commercialisé au Canada et porteur
d’un NPN Numéro de Produit Naturel
attribué par Santé Canada, pourvu que ce médicament ait déjà
été porteur d’un DIN attribué par Santé Canada;
- Un médicament magistral dont les ingrédients sont commercialisés
au Canada, pourvu qu’il ne reproduise pas un médicament déjà
commercialisé au Canada (même forme, même teneur et mêmes
ingrédients);
- Une préparation stérile faite par un pharmacien pour une administration
parentérale ou ophtalmique, à partir de produits pharmaceutiques stériles
commercialisés au Canada, dont au moins un de ces produits n’est pas
inscrit sur la Liste de médicaments. Cette préparation stérile
ne doit pas reproduire une préparation déjà commercialisée
au Canada (même forme, même teneur et mêmes produits).
De plus, pour être admissible, le médicament ne doit pas faire partie
des exclusions suivantes déterminées par
règlement :
- Médicaments prescrits à des fins esthétiques ou cosmétiques;
- Médicaments prescrits pour le traitement de l’alopécie ou de
la calvitie;
- Médicaments prescrits pour le traitement de la dysfonction érectile;
- Médicaments prescrits pour le traitement de l’obésité;
- Médicaments prescrits pour la cachexie et pour stimuler l’appétit;
- Oxygène.
-
La condition médicale de la personne assurée doit être chronique
Pour que la chronicité de la condition soit reconnue, elle doit correspondre
à l’une ou l’autre de ces définitions
:
- Une condition médicale qui est chronique d’emblée, inhérente
à la maladie;
- Une condition médicale récurrente ou épisodique (ex. de nature
saisonnière);
- Une condition médicale qui est une complication ou une manifestation (aiguë
ou chronique) d’une affection chronique;
- Une condition médicale qui persiste depuis plus de 3 mois, à moins
que la chronicité de cette condition soit définie différemment
dans la documentation scientifique.
Il y a deux conditions médicales pour lesquelles le critère de chronicité
ne s’applique pas :
- Traitement d’une infection aiguë grave;
- Médicament requis pour traiter des symptômes dans le cadre des soins
palliatifs ambulatoires au cours de la phase terminale d’une maladie mortelle.
-
La condition médicale de la personne assurée doit être grave
Une condition médicale est grave au sens du règlement si elle correspond
à cette définition :
Un symptôme, une maladie ou une complication grave découlant d’une
maladie dont les conséquences constituent une atteinte importante à
la santé, telle qu’une atteinte fonctionnelle physique ou psychologique
majeure pouvant exiger le recours répété à
l’hospitalisation ou à des services de santé.
- Atteinte fonctionnelle physique
L’atteinte fonctionnelle
de nature physique peut être immédiate, c’est-à-dire
qu’elle limite déjà sévèrement
les activités ou la qualité de vie.
Si l’atteinte fonctionnelle physique n’est pas présente
au moment de la demande, elle doit être :
- Inévitable selon l’état actuel des connaissances :
c’est-à-dire qu’il est reconnu que son évolution ou ses
complications auront des répercussions en termes de morbidité (atteinte
fonctionnelle majeure) ou de mortalité
ou
- Prévisible à brève échéance.
- Atteinte fonctionnelle psychologique
Dans le cas d’une atteinte fonctionnelle de nature psychologique, celle-ci
doit être immédiate pour être prise en compte,
c’est-à-dire qu’elle limite déjà sévèrement
les activités ou la qualité de vie.
4. Le médicament demandé doit être un traitement de dernier
recours pour la personne assurée
Le médicament demandé est exceptionnellement couvert par le régime
général d’assurance médicaments lorsqu’aucun autre
traitementUn traitement pharmacologique inscrit à la
Liste de médicaments ou un traitement médical dont le coût est
assumé en vertu de la Loi sur l’assurance maladie ne
peut être envisagé parce qu’il est contre-indiqué, non
toléré de façon significative ou inefficace en raison de l’état
de la personne assurée.
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Recours lors d'un refus
La Régie peut rendre une décision avec laquelle vous n’êtes
pas d’accord. À la suite du refus d’une demande d’autorisation
dans les mesures des médicaments d’exception ou du patient d’exception,
des recours sont à la disposition des personnes assurées :
- Demande de révision
Si la décision ne satisfait pas la personne assurée, celle-ci peut
en demander la révision dans les six (6) mois suivant la date de la décision.
Vous pouvez toutefois présenter cette demande à la place de la personne
assurée. Vous devez alors soumettre une nouvelle demande d’autorisation
mentionnant les nouveaux éléments à considérer.
Une demande de révision s'effectue à l'aide des mêmes formulaires
que pour une demande initiale. La section Formulaires
vous permet de sélectionner le formulaire correspondant à la situation
visée.
- Demande au TAQ
Si la décision rendue à la suite de la révision
ne satisfait pas la personne assurée, celle-ci peut s’adresser
par écrit au secrétariat du Tribunal administratif du
Québec dans les soixante (60) jours après la date de la décision
en révision.
Une demande de révision s'effectue à l'aide du formulaire Requête
introductive d'un recours disponible dans les greffes de la Division des
petites créances de la Cour du Québec et les bureaux du Tribunal administratif
du Québec.
Québec :
575, rue Saint-Amable
Québec (Québec) G1R 5R4
Téléphone : 418 643-3418
Montréal et ailleurs au Québec :
500, boul. René-Lévesque Ouest, 21e étage
Montréal (Québec) H2Z 1W7
Téléphone : 514 873-7154
Numéro sans frais (ailleurs au Québec) : 1 800 567-0278
Le formulaire est également disponible en
version électronique sur le site Internet du Tribunal administratif
du Québec.
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