Les mesures d'exception - Les ressources et les recours
(Article paru dans
L'Actualité médicale le 9 juin 2012)
Cas clinique :
M. Boucher, 73 ans, vous consulte pour un diabète de type 2 mal contrôlé. Vous désirez lui prescrire un médicament d’exception, soit l’insuline glargine (Lantusmc). Quelles sont les différentes ressources mises à la disposition des prescripteurs pour obtenir une autorisation de paiement lorsque le patient est couvert par le régime public d’assurance médicaments?
Les ressources
Le répertoire Codes des médicaments d’exception permet de vérifier si un médicament est codifié. On y retrouve le code à inscrire sur l’ordonnance, associé à l’indication donnant droit au paiement, à laquelle doit correspondre la condition médicale de votre patient.
Lorsque la codification ne s’applique pas, un formulaire de demande d’autorisation de paiement doit être transmis à la Régie. Vous trouverez, sur le site Internet de la Régie, des formulaires spécifiques concernant plus de 90 médicaments d’exception non codifiés. Ils sont faciles et rapides à remplir et permettent à la Régie d’obtenir du premier coup les renseignements essentiels au traitement des demandes d’autorisation. Pour bénéficier de ces avantages, il est important d’utiliser le formulaire spécifique au lieu du formulaire général 3633, Demande d’autorisation de paiement – Médicament d’exception, qui devrait servir seulement s’il n’y a pas de formulaire spécifique à un médicament d’exception non codifié.
Pour un médicament non inscrit à la Liste de médicaments ou un médicament d'exception prescrit pour une indication thérapeutique ne figurant pas à l'annexe IX de cette liste, vous devez utiliser le formulaire 3996, Mesure du patient d'exception – Demande d'autorisation de paiement, lorsque la situation du patient répond aux critères exigés par cette mesure.
Les formulaires sont disponibles sur le site Internet de la Régie, dans la section Professionnels. Ils doivent être remplis, signés et transmis par télécopieur ou par courrier selon les directives y figurant. Tout professionnel de la santé autorisé à prescrire un médicament en vertu de la réglementation en vigueur peut faire une demande d’autorisation à la Régie.
Les demandes d’autorisation pour un médicament d’exception ou un patient d’exception sont évaluées par une équipe multidisciplinaire composée, entre autres, de pharmaciens et de médecins.
Sur son site Internet, la Régie offre aux professionnels de la santé et à certains dispensateurs de services assurés un accès à des services en ligne (SEL) qui permettent, entre autres :
- de vérifier si un médicament est codifié;
- de remplir une demande initiale, de renouvellement ou de révision;
- de répondre à une demande de renseignements supplémentaires;
- de vérifier l'état d'une demande.
Cependant, ils doivent d’abord s’inscrire aux services en ligne sur le site Web de la Régie. L’offre de SEL est en constante évolution. La Régie vous invite à surveiller ses messages pour être au courant de l’entrée en vigueur d’améliorations éventuelles.
Cas clinique (suite)
Après avoir reçu votre formulaire de demande d’autorisation, la Régie vous informe de son refus, ainsi que des motifs à l’appui de cette décision. Quels sont les recours possibles si votre demande d’autorisation pour un médicament d’exception ou un patient d’exception est refusée?
Demande de révision à la Régie
La personne assurée ou le médecin traitant peuvent demander une révision de la décision dans les 6 mois suivant la date de la décision initiale. Ils doivent le faire à l'aide des mêmes formulaires que pour une demande initiale et donner toute information clinique additionnelle venant à l’appui de la demande. La Régie dispose de 90 jours pour répondre. Dans l’éventualité où des renseignements supplémentaires seraient nécessaires à la prise de la décision, le délai serait prolongé de 90 jours.
Advenant le maintien d'une décision défavorable en révision, la Régie informe la personne assurée de la possibilité de la contester en déposant un recours devant le Tribunal administratif du Québec (TAQ), ainsi que des délais de recours.
Recours devant le TAQ
Le TAQ a été créé par la Loi sur la justice administrative (RLRQ, chapitre J-3). Il est totalement indépendant et distinct de tout ministère ou autre organisme du gouvernement du Québec.
La personne assurée peut contester une décision défavorable en s’adressant par écrit au secrétariat du TAQ dans les 60 jours suivant la date de la décision prise en révision. Le prescripteur ne peut exercer un recours devant le TAQ, la personne assurée doit se représenter elle-même ou se faire représenter par un avocat.
Une demande de révision au TAQ s'effectue à l'aide du formulaire Requête introductive d'un recours, disponible dans les greffes de la Division des petites créances de la Cour du Québec et les bureaux du TAQ ou sur le site Internet de ce dernier, au www.taq.gouv.qc.ca.
Il appartient au requérant d'apporter une preuve prépondérante pour appuyer sa demande devant les deux juges qui entendront sa cause, l'un étant médecin et l'autre avocat ou notaire. Le TAQ étant un tribunal de dernier recours, les décisions qu'il rend sont finales et ne peuvent généralement pas être contestées.
Pour obtenir de l’information supplémentaire sur les mesures des médicaments d’exception et du patient d’exception ou consulter les autres articles sur ces thèmes publiés dans L’Actualité médicale, la Régie vous invite à consulter la rubrique « Médicaments d’exception et Patient d’exception » dans la section « Professionnels » de son site, au www.ramq.gouv.qc.ca.