Chirurgiens dentistes
Formulaires
Demande de remboursement à la personne assurée
(
TitreContenuSecondaire
2076
)
Ce formulaire est utilisé, selon certaines conditions, par une personne assurée qui ne présente pas de carte d'assurance maladie valide pour demander le remboursement des
frais qu’elle a dû payer pour les traitements reçus. Elle doit transmettre sa demande à la Régie.
Le chirurgien dentiste ou le spécialiste en chirurgie buccale et maxillo-faciale doit remplir et signer la 1re partie du formulaire, conserver
sa copie dans ses dossiers et remettre les 2 autres copies à la personne assurée.
Ce formulaire peut être commandé en paquet de 25 à l’aide du formulaire Commande de formulaires et d'enveloppes (1491).
Spécimen du formulaire