Prothèses mammaires externes
Pour qui?
Le programme de prothèses mammaires externes s'adresse à toute personne assurée par le régime d'assurance maladie du Québec qui a subi une mastectomie totale ou radicale ainsi qu'aux personnes de 14 ans ou plus qui souffrent d'aplasie (absence totale de formation du sein).
Services couverts
La personne admissible au régime et qui remplit les conditions requises a droit, pour chaque sein, à un montant forfaitaire de 200 $ pour couvrir, en partie ou en totalité, les frais liés à l'achat d'une prothèse mammaire externe.
Par la suite, tous les 2 ans, à la date anniversaire de la mastectomie ou du constat médical, la personne a droit à un montant forfaitaire de 200 $ pour couvrir les frais de remplacement de la prothèse.
Si vous détenez une assurance privée, renseignez-vous auprès de votre assureur; il se peut que la différence entre le coût total de la prothèse et le remboursement accordé par la Régie soit couverte.
La personne qui est prestataire d'une aide financière de dernier recours a droit, sur présentation d'une preuve d'achat, à un montant supplémentaire (maximum de 100 $, si le prix de la prothèse excède 200 $) qui lui permettra de couvrir en partie ou en totalité le coût réel d'achat ou de remplacement de la prothèse.
Marche à suivre
Pour obtenir le premier versement de 200 $, il faut :
- remplir le formulaire d'inscription;
- fournir, obligatoirement, une preuve d'achat de la prothèse et un certificat médical original ou un constat médical original, selon le cas;
- faire parvenir le tout à l'adresse suivante :
Régie de l'assurance maladie du Québec
Programme de prothèses mammaires externes (Q039)
Case postale 6600
Québec (Québec)
G1K 7T3
Par la suite, tous les 2 ans, la Régie enverra automatiquement le montant forfaitaire pour couvrir les frais de remplacement de la prothèse à l'adresse indiquée dans ses fichiers. N'oubliez pas de nous signaler tout changement d'adresse.
La preuve d'achat doit être originale et comporter les renseignements suivants :
- les nom, adresse et numéro de téléphone de l'établissement commercial où la prothèse a été achetée;
- la date de l'achat;
- la description de la prothèse;
- le prix de la prothèse;
- les nom et prénom de la personne assurée.
Le certificat médical original doit attester :
- la date de l'intervention chirurgicale;
- la nature de l'intervention (mastectomie totale ou radicale);
- les nom et prénom de la personne assurée.
Le constat médical original doit attester l'absence totale de formation du sein.
Le certificat ou le constat doit être daté et signé, et le numéro ainsi que le nom du professionnel de la santé doivent être indiqués très lisiblement.
Vous devez informer la Régie de l'abandon du port de la prothèse mammaire ou d'une reconstruction du sein.
Demande de révision
Si vous n'êtes pas d'accord avec une décision, vous pouvez présenter une demande de révision administrative. Vous disposez de 6 mois pour contester la décision, et ce, à compter de la date où la lettre de la Régie a été déposée à votre adresse ou remise entre vos mains.
Formulaire à remplir
La première étape consiste à remplir la Demande de révision.
Il est important de fournir les documents originaux pertinents (factures, preuves de paiement, documents médicaux, etc.) et de préciser les éléments contestés, les faits et les dates à corriger. Si l'espace est insuffisant, continuez sur une feuille, que vous signerez et joindrez à votre demande.
Votre demande de révision doit être postée à l'adresse suivante :
Direction de la révision
Régie de l'assurance maladie du Québec
Case postale 6600
Québec (Québec)
G1K 7T3
Il est recommandé de conserver une photocopie des documents fournis.
Analyse de la demande
L'agent de la Régie qui analyse votre demande de révision communique avec vous, s'il y a lieu, afin de cerner vos attentes. Au besoin, il vous accompagne dans la recherche d'éléments pertinents permettant de compléter votre dossier.
L'analyse de votre demande repose sur les renseignements nouveaux ainsi que sur les documents présents au dossier. Ces derniers doivent couvrir toute la période contestée. S'il manque des informations, le traitement de votre dossier peut être retardé.
Après examen de votre dossier, l'agent vous informe par écrit de la nouvelle décision de la Régie.
Engagement de la Régie
Votre demande sera traitée conformément à nos valeurs, qui sont le respect, la responsabilité, l'équité et la vigilance.
De plus, dès la réception de votre demande de révision, nous nous engageons à y donner suite dans un délai de 40 jours, si le dossier est complet.
Décision de la Régie
Selon la Loi sur l'assurance maladie, la Régie dispose de 90 jours pour rendre sa décision à la suite d'une demande de révision.
Cependant, si, après le dépôt de votre demande, vous désirez produire des documents à l'appui de celle-ci ou avez des commentaires à formuler, le délai de 90 jours court à partir de la date de leur réception.
Par ailleurs, si la Régie estime qu'elle a besoin de documents ou d'information supplémentaire, elle dispose d'un délai additionnel de 90 jours.
Si ces délais ne sont pas respectés, vous pouvez attendre la nouvelle décision de la Régie ou contester, devant le Tribunal administratif du Québec
(TAQ), celle déjà rendue.
En désaccord avec la nouvelle décision?
Si vous croyez que la décision rendue à la suite de la demande de révision ne respecte pas vos droits, vous disposez de 60 jours (à compter de la date où la décision est parvenue à votre adresse) pour la contester devant le TAQ.