Services médicaux
Le programme de services médicaux est un programme universel, c'est-à-dire qu'il est destiné à toutes les personnes qui sont couvertes par le régime d'assurance maladie. Pour en bénéficier, il suffit de présenter sa carte d'assurance maladie valide.
Les services médicaux couverts par le régime d'assurance maladie sont ceux qui sont nécessaires sur le plan médical et rendus par un médecin omnipraticien (appelé aussi « médecin de famille » ou « médecin généraliste ») ou par un médecin spécialiste. Ces services sont, entre autres :
- les examens Examen
Il consiste habituellement en un questionnaire et un examen physique. Le résultat de l'examen médical permet au médecin d'évaluer l'état de santé d'une personne, d'un organe ou d'une région
du corps.;
- les consultations Consultation
Examen d'un malade fait par un médecin à la demande d'un autre médecin.;
- les actes diagnostiques Actes diagnostiques
Procédés qu'utilise un médecin pour évaluer l'état de santé d'une personne et déterminer ou préciser le trouble dont elle est atteinte.;
- les actes thérapeutiques Actes thérapeutiques
Procédés qu'utilise un médecin pour le traitement d'une maladie.;
- les traitements psychiatriques;
- la chirurgie;
- la radiologie;
- l'anesthésie.
Sauf rares exceptions, ces services sont couverts, peu importe l'endroit où ils sont rendus. C'est le cas notamment :
- en cabinet privé;
- en centre hospitalier;
- en centre local de services communautaires (CLSC);
- en centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD);
- en centre de réadaptation;
- au domicile du patient.
Cependant, certains services ne sont couverts qu'en centre hospitalier. Il s'agit, entre autres de certains examens très spécialisés, telles l'échographie (sauf dans le cadre de la procréation assistée), la tomographie axiale commandée par ordinateur (appelée aussi « TACO » ou « TDM ») et l'imagerie par résonance magnétique, ou IRM.
Les services couverts sur autorisation spéciale
Aucun service rendu seulement pour des raisons d'esthétique n'est couvert par le régime d'assurance maladie. Il faut donc qu'un médecin détermine si le service demandé serait ou non nécessaire sur le plan médical.
Les services nécessitant une rencontre avec le médecin pour savoir si le régime d'assurance maladie peut les couvrir sont, entre autres :
- la lipectomie abdominale (chirurgie consistant à enlever la graisse et l'excès de peau situés au bas du ventre);
- la blépharoplastie (chirurgie consistant à enlever tout excès de tissus à la paupière);
- l'électrolyse dans le cas d'hirsutisme (pilosité excessive de type masculin chez la femme);
- la correction d'une cicatrice ailleurs qu'au visage et au cou;
- les greffes capillaires nécessaires à la suite d'un traumatisme.
Voyez votre médecin pour savoir si les soins voulus seront couverts par le régime d'assurance maladie. Il est essentiel que la Régie ait donné son autorisation au médecin avant que les services soient rendus.
Les médecins qui rendent des services couverts
La plupart des médecins participent au régime d'assurance maladie, c'est-à-dire qu'ils acceptent la carte d'assurance maladie en paiement de leurs honoraires. Ainsi, les personnes assurées n'ont rien à débourser. La Régie paie directement ces médecins pour les services rendus. Il peut donc être utile de s'assurer de la participation du médecin au régime.
Bien que peu nombreux, certains médecins, que l'on dit désengagés, n'acceptent pas la carte d'assurance maladie en paiement de leurs honoraires et facturent leurs services à leurs patients. Ces derniers, sur présentation du formulaire obtenu lors de la visite, reçoivent de la Régie un montant égal aux honoraires facturés. Par la suite, ils paient ces médecins. Ceux-ci sont tenus d'informer les personnes qui les consultent de leur situation.
D'autres médecins, également peu nombreux, ne participent pas au régime d'assurance maladie. On les dit « non participants » : non seulement ils n'acceptent pas la carte, mais la Régie ne peut rembourser le coût de leurs services. Eux aussi ont l'obligation d'informer leurs patients de leur situation.
La Régie rend disponible la liste des professionnels de la santé qui sont désengagés ou qui ne participent pas au régime d'assurance maladie.
Les services couverts à l'extérieur du Québec
Quand un service n'est pas disponible au Québec
Le régime d'assurance maladie couvre un large éventail de soins médicaux essentiels à la santé de la population. Cependant, il se peut qu'exceptionnellement certains services ne soient pas disponibles au Québec. Dans ce cas, en dernier recours, il est possible de demander une autorisation à la Régie de l'assurance maladie pour recevoir des soins à l'extérieur du Québec.
Comment procéder
Il faut obligatoirement fournir à la Régie :
- une description sommaire des soins médicaux requis;
- une demande écrite signée par 2 médecins spécialistes du Québec possédant une expertise reconnue dans la maladie dont souffre la personne assurée. La demande doit attester que les services requis ne sont pas disponibles au Québec;
- le nom et l'adresse de l'hôpital où l'hospitalisation est recommandée;
- le résumé du dossier médical de la personne.
La décision de la Régie
La Régie évaluera la demande et informera la personne assurée et ses médecins spécialistes de sa décision.
Si elle accorde une autorisation, la Régie paiera pour la totalité :
- des services hospitaliers (services liés à un séjour à l'hôpital, par exemple les soins infirmiers et l'hébergement);
- des services professionnels rendus en milieu hospitalier (par exemple, les services d'un médecin).
Soins reçus durant la période d'attente
Généralement, la personne arrivant de l'extérieur du Canada qui s'établit au Québec, même si elle a la citoyenneté canadienne, a droit à l'assurance maladie après une période d'attente pouvant durer jusqu'à 3 mois après son inscription. Cette période d'attente est aussi appelée « délai de carence ».
La Régie ne rembourse pas les soins de santé reçus pendant cette période. Pour vous éviter d'avoir à payer les services de santé dont vous ou les membres de votre famille pourriez avoir besoin, la Régie vous recommande fortement de vous procurer une assurance privée. Il est conseillé de la souscrire au cours des 5 premiers jours suivant votre arrivée au Québec. En effet, il deviendra plus difficile de vous assurer par la suite. On peut obtenir de l'information sur les assurances privées auprès de l'Ombudsman des assurances de personnes (OAP)
.
Par ailleurs, jusqu'à la réception de la carte, il est important de conserver la lettre mentionnant qu'une période d'attente s'applique. En effet, certains services de santé, vu la situation d'une personne, peuvent être rendus gratuitement pendant la période d'attente. Il s'agit des services :
- nécessaires aux victimes de violence conjugale ou familiale ou d'une agression sexuelle;
- liés à la grossesse, à l'accouchement ou à l'interruption de grossesse;
- nécessaires aux personnes aux prises avec des problèmes de santé de nature infectieuse ayant une incidence sur la santé publique.
Services médicaux non couverts
Les services de santé qui ne sont pas nécessaires sur le plan médical ne sont pas couverts par le régime d'assurance maladie. La carte d'assurance maladie ne peut être présentée pour en bénéficier, et ce, peu importe le médecin qui les rend. Le patient doit payer lui-même pour ces services. Il s'agit, entre autres :
- des services rendus pour des raisons esthétiques;
- de l'acupuncture;
- du traitement des varices par injection et de l'examen effectué à cette occasion, en cabinet privé;
- de la psychanalyse (sauf dans un établissement autorisé à cette fin par le ministre de la Santé et des Services sociaux);
- des consultations par téléphone, télécopieur ou courrier postal ou électronique;
- des visites faites uniquement pour obtenir le renouvellement d'une ordonnance;
- de la plupart des services de laboratoire (sauf en centre hospitalier);
- de certains examens très spécialisés lorsque dispensés hors établissement, telles l'échographie (sauf dans le cadre de la procréation assistée), la tomographie axiale commandée par ordinateur (appelée aussi « TACO » ou « TDM ») et l'imagerie par résonance magnétique, ou IRM.
Quand une personne voit un médecin et passe des examens dans le seul but d'obtenir un certificat relatif à son état de santé, elle doit aussi payer elle-même. Ces services ne sont pas couverts puisqu'ils ne sont pas liés à la prévention ou à la guérison d'une maladie. Il s'agit, entre autres, des visites chez le médecin et, s'il y a lieu, des examens passés pour :
- se procurer une police d'assurance ou la renouveler;
- obtenir ou conserver un emploi (sauf si l'examen est exigé par une loi du Québec autre que la Loi sur les décrets de convention collective);
- être admis dans un établissement d'enseignement, une association, un organisme, un camp de vacances, un centre de mise en forme, un club sportif, une garderie ou un service de loisirs.
De plus, malgré certaines exceptions, les examens requis aux fins de la justice ne sont pas couverts.